Soigner sous contrainte : quel est le centre du soin ?

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Résumé

En psychiatrie, l’hospitalisation sans consentement répond parfois à une nécessité médicale et à une exigence légitime de protection. Mais lorsqu’un patient ne demande aucun soin, ne se reconnaît pas malade et se trouve privé de liberté, une difficulté éthique apparaît : à partir de quelles attentes définissons-nous son amélioration ? La médecine, les institutions et la société disposent de leurs propres critères pour apprécier la réussite d’une prise en charge. Ces critères sont nécessaires, mais correspondent-ils toujours à ce que le patient éprouve et à ce que le soin lui permet réellement de retrouver ?

À partir de mon expérience infirmière en unité pour malades difficiles, j’examine cette question en confrontant les normes médicales et sociales à la réalité clinique. Les réflexions de Canguilhem et de Foucault permettent d’interroger ce que nous appelons maladie, normalité et rétablissement. Plusieurs situations rencontrées au cours de ma pratique montrent combien les attentes peuvent diverger. Un patient moins agité, moins dangereux ou plus accessible n’est pas nécessairement un patient dont l’existence est devenue moins douloureuse. Paradoxalement, l’amélioration clinique peut même faire apparaître une souffrance nouvelle, lorsque le retour du jugement permet de mesurer les conséquences de la maladie, les pertes subies et les possibilités désormais compromises.

Cette réflexion ne conteste ni la nécessité des soins sous contrainte ni les responsabilités respectives de la médecine, de la justice et de la société. Elle interroge plutôt ce que nous tenons pour une réussite thérapeutique et la place que nous accordons au patient dans cette appréciation. Réduire les symptômes, prévenir les passages à l’acte, restaurer des capacités et rendre une existence plus supportable sont des objectifs qui peuvent se rejoindre, mais qui ne se confondent pas nécessairement. Le soin ne peut donc être apprécié uniquement à partir de ce que le patient ne fait plus. Il doit aussi être interrogé à partir de ce qu’il peut désormais vivre. Une question demeure alors : lorsque nous affirmons qu’un patient va mieux, parlons-nous de ce qu’il a retrouvé, ou de ce que nous n’avons plus à supporter de sa maladie ?

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Réflexion éthique sur la maladie mentale, la norme et les finalités du soin psychiatrique

Cela fait longtemps maintenant que j’exerce en psychiatrie, surtout auprès de patients atteints de troubles mentaux sévères. L’hospitalisation sans consentement fait partie de ce monde. Je ne l’ai pas découverte hier, et je n’y vois pas en soi un scandale. Il arrive que la gravité des troubles, un jugement altéré ou un danger bien réel imposent d’intervenir auprès de quelqu’un qui ne demande rien. Je ne conteste pas cette nécessité. Attendre en toutes circonstances l’adhésion du patient serait d’ailleurs difficile à défendre devant certaines situations que j’ai connues. Ne pas soigner est aussi une violence, et parfois la pire.

Une réflexion récente sur les normes médicales et la manière dont on définit les maladies m’a pourtant ramené vers une évidence que je n’avais jamais vraiment interrogée. Nous répétons que le soin doit être centré sur le patient. La formule va de soi ; on la retrouve dans nos formations, dans nos pratiques, dans les principes éthiques que nous invoquons. Que devient-elle quand le patient ne demande aucun soin, ne se reconnaît pas malade et se retrouve hospitalisé à la demande d’un tiers ou sur décision du préfet ? On répond d’ordinaire que nous le soignons parce qu’il en a besoin, même s’il l’ignore. La réponse est recevable sur le plan médical, souvent indispensable. Elle laisse pourtant la difficulté éthique à peu près entière. Si le besoin de soin a d’abord été établi par d’autres que lui, à partir de quelles attentes en jugeons-nous ensuite la réussite ? Et quand le patient retrouve-t-il sa place au centre de ce que nous appelons son amélioration ?

Nous pensons volontiers la maladie à partir de l’écart, de ce qui s’éloigne d’un fonctionnement tenu pour normal. La psychiatrie connaît bien ce geste. Elle observe des conduites, des manifestations psychiques, des perceptions ou des jugements altérés, des relations qui se défont, et les rapporte à un savoir clinique et à des catégories nosographiques. Mais un écart n’est pas une maladie, pas plus qu’une variation statistique. Canguilhem l’a établi dans Le Normal et le Pathologique : santé et maladie ne se laissent pas ramener à une distribution autour d’une moyenne. Le vivant ne se borne pas à correspondre à des normes. Il en institue, dans le rapport singulier qu’il entretient avec son milieu, et c’est là que se jouent ses possibilités d’exister. Foucault reprendra la question par un autre bout. Les normes, montrera-t-il, ne décrivent pas seulement ; elles organisent les conduites et désignent ce qu’il faut corriger, régler ou mettre à l’écart.

Une expérience de pensée rend la difficulté presque palpable. Imaginons un monde où chacun aurait l’organisation psychique que notre psychiatrie appellerait schizophrénique, avec la dissociation telle que la décrit la tradition clinique française. Un jour paraît un individu qui ne la présente pas. Il pense autrement, réagit autrement, interprète son environnement et noue ses relations par d’autres voies que tout le monde. Comment le verrait-on ? Sain, bizarre, incompréhensible, malade ? La réponse m’intéresse moins que la peine que nous avons à la concevoir. Nous n’arrivons presque pas à imaginer cet autre monde sans y importer nos repères. Spontanément, nous disons de cet individu qu’il est cohérent, adapté, psychiquement intégré, et ces mots-là viennent de chez nous. Nous voulons penser une autre norme, et nous la pensons depuis la nôtre.

Cela ne fait pas de la schizophrénie une construction sociale. Les manifestations psychotiques, ce qu’elles font à la vie des personnes et la souffrance qui les accompagne ont une réalité clinique qu’aucun changement de perspective ne dissout. L’expérience montre autre chose : nous ne regardons jamais la maladie d’un point extérieur à nos catégories. Nos descriptions, nos classifications, nos interventions entrent dans la façon dont nous la reconnaissons. La psychiatrie scientifique n’en sort pas invalidée. Son savoir, aussi nécessaire soit-il, reste situé dans l’histoire et peut être révisé. Et dès lors qu’il sert à justifier une intervention contre la volonté de quelqu’un, cette limite de la connaissance devient une question éthique.

L’histoire récente de la psychiatrie le montre assez : les maladies changent de visage avec les savoirs et les traitements dont on dispose. Philippe Pignarre, David Healy et Mikkel Borch-Jacobsen ont suivi, chacun à sa manière, les métamorphoses de la dépression, la façon dont elle a été reconnue, et les liens entre ses catégories diagnostiques et les molécules mises sur le marché. Je ne dis pas que les médicaments ont inventé la dépression, ni que ceux qui en souffrent sont les jouets d’une illusion collective. Le constat est plus discret. Quand une réponse thérapeutique existe, elle infléchit ce que le médecin cherche, ce qu’il repère et ce qu’il range sous un même nom. Le traitement ne vient pas toujours après le diagnostic, comme la réponse à un objet déjà découpé. Il oriente aussi le regard et contribue à former les catégories où la souffrance sera reconnue.

Le mouvement existe en sens inverse. Devant certaines affections difficiles à objectiver, les patients apprennent à couler leur souffrance dans les catégories médicales pour avoir une chance d’être entendus. Peu à peu, le récit devient plaidoyer. Monica Greco a étudié cette quête de crédibilité chez les personnes porteuses de symptômes médicalement inexpliqués : souffrir ne suffit plus, il faut prouver qu’on en a le droit. La psychiatrie sous contrainte renverse la configuration. Le patient n’y réclame pas qu’on reconnaisse sa maladie ; on la lui reconnaît malgré lui, et cette reconnaissance pèse aussitôt sur sa vie. Là-bas, on se bat pour être reconnu malade et accéder au soin. Ici, on peut se battre pour cesser de l’être et retrouver sa liberté. La même autorité diagnostique ouvre une porte dans un cas. Dans l’autre, elle sert à justifier qu’on en ferme une.

En France, les soins psychiatriques sans consentement relèvent d’un cadre légal précis. Ils peuvent être décidés à la demande d’un tiers, en cas de péril imminent, ou par le représentant de l’État quand les conditions sont réunies. En droit, ces dispositifs ne visent pas à faire disparaître un comportement qui dérange. Chaque régime exige des conditions médicales propres, et la loi sépare, au moins dans ses principes, l’existence d’un trouble, la nécessité de soins et les circonstances qui autorisent à passer outre le consentement. Cette séparation compte : personne ne devrait être hospitalisé contre son gré au seul motif qu’il s’écarte des normes sociales, si dérangeant soit-il. Reste qu’entre la construction juridique d’une décision et ce qu’en vit celui qui la subit, la distance est grande.

En unité pour malades difficiles, j’ai soigné des patients qui ne voyaient pas ce qui, en eux, justifiait qu’on les retienne. Ils souffraient pourtant, et parfois beaucoup. Seulement leur souffrance n’était pas là où nous la cherchions. Le délire, la désorganisation, ce jugement que nous disions altéré : rien de cela ne semblait leur faire mal. Ce qui leur faisait mal, c’était la porte, la chambre, l’éloignement des leurs, l’impossibilité de décider de quoi que ce soit. Beaucoup vivaient l’hospitalisation comme une injustice, une agression, une privation dont ils ne comprenaient pas le sens. Je pense à un jeune majeur arrivé chez nous après une unité fermée, puis une USIP. En plein délire, sous l’effet de toxiques, il avait attaqué un voisin avec une arme blanche avant de se retourner contre ses parents. Les premières semaines, il pleurait beaucoup. Il pleurait sur les règles, les portes, les horaires, sur une vie qu’on ne lui avait jamais imposée ainsi.

Verser cette douleur au compte de la maladie serait commode. Elle est d’abord la réponse sensée de quelqu’un à qui l’on a retiré sa liberté. Les symptômes psychotiques produisent aussi leur propre souffrance, je ne l’ignore pas, et les deux se nourrissent souvent. Les confondre reste une facilité. Une mesure peut être nécessaire, légale, et faire mal quand même. Le reconnaître ne condamne pas le soin. Cela oblige à en porter toutes les conséquences. La tension principale se noue là. Dans le schéma ordinaire du soin, tout part du patient : une souffrance, une incapacité, une inquiétude devient demande, puis appelle une réponse. Sous contrainte, l’ordre peut s’inverser. Un comportement inquiète l’entourage, une situation se dégrade, des actes mettent en danger la personne ou d’autres qu’elle, parfois la sécurité de tous. La société, par les proches, les institutions ou les pouvoirs publics, réclame alors une réponse. Cette demande peut être tout à fait légitime. Vivre ensemble suppose de faire tenir côte à côte des gens différents, de protéger les plus fragiles, de faire face au danger. Elle n’est pas encore, pour autant, un projet de soin pour cette personne-là.

Entre ces attentes et le soin, le médecin tient une place décisive. Il lui revient d’établir la réalité du trouble, la nécessité d’intervenir et la forme que prendra la prise en charge. La médecine n’exécute donc pas une commande sociale ; elle a sa responsabilité et son autonomie, qui devraient justement lui permettre de séparer la nécessité médicale d’une simple demande de conformité. Mais un soin qui commence là où d’autres ont posé le problème garde longtemps la marque de ce commencement. Ce qui retient d’abord l’attention, ce sont souvent les manifestations qui troublent le plus l’entourage : agitation, agressivité, conduites désorganisées, imprévisibilité, passages à l’acte. Le traitement risque alors d’être jugé à leur recul. Le patient s’agite moins, les conduites dangereuses s’éteignent, il vient aux activités, on peut lui parler, on commence à envisager un cadre moins contenant, ou, en UMD, à préparer la prochaine commission. Ce sont des éléments cliniques réels, parfois décisifs. Mais un patient apaisé est-il un patient qui va mieux ?

La question touche de près le travail infirmier. La décision médicale organise le traitement, l’institution en fixe le cadre ; le soin infirmier, lui, vit dans un autre temps, celui des jours partagés. Nous croisons le patient en dehors de toute évaluation formelle. Au réveil, quand il refuse une activité, à table, quand il vient chercher quelqu’un à qui parler ou quand il se retire de tout. Nous voyons comment il réagit aux petites choses, ce qui l’inquiète, ses habitudes, et parfois des changements minuscules qu’aucune évaluation ponctuelle ne saisit. Cette proximité ne nous donne aucun accès privilégié à ce qu’il éprouve. Elle nous laisse, comme les autres, aux prises avec nos interprétations et avec les normes de l’institution que nous avons faites nôtres. Elle permet seulement, certains jours, de sentir l’écart entre le mieux qu’attend l’institution et celui que le patient est en mesure de vivre.

Que reculent les manifestations qui ont motivé l’hospitalisation, cela peut répondre à la fois à une nécessité thérapeutique et à une attente collective. Les deux ne s’opposent pas forcément ; elles se rejoignent même souvent. Le problème commence quand elles se confondent au point qu’on ne distingue plus l’amélioration du patient de la baisse des difficultés qu’il causait autour de lui. On risque alors de prendre la conformité retrouvée pour la santé retrouvée. Un patient peut devenir moins dangereux, moins bruyant, plus prévisible, sans que son existence lui pèse moins. À l’inverse, certains progrès qui comptent pour lui n’ont rien de ce que l’institution guette. Les deux regards sont légitimes. Ils ne mesurent pas la même chose.

Le législateur n’a pas ignoré les dangers d’une autorité psychiatrique qui s’exerce sans consentement. Il a multiplié les regards, et chacun pose la question de ce que vit le patient. Mais chacun la pose dans son cadre, pour répondre à son propre droit. Le psychiatre qui rédige les certificats successifs s’intéresse au vécu pour soigner, et pour dire si l’état du patient justifie encore la mesure. Le préfet, lui, décide sur pièces. Il demande au médecin si cet état relève bien de l’article L3213-1 du code de la santé publique : des troubles qui nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes, ou portent gravement atteinte à l’ordre public. Le juge, un magistrat du tribunal judiciaire qui a succédé en 2024 au juge des libertés et de la détention, reçoit le patient, l’entend, et statue sur la légalité de la mesure, au douzième jour puis tous les six mois. En UMD enfin, la commission du suivi médical examine le dossier de chaque patient au moins tous les six mois, hors de toute publicité. Lorsqu’elle estime que l’unité ne se justifie plus, elle saisit le préfet, seul à prononcer la sortie par arrêté.

Personne n’ignore le patient. Seulement, son vécu n’arrive à chacun qu’une fois traduit dans une langue qui n’est pas la sienne : nécessité de soins, sûreté des personnes, régularité de la procédure, maintien ou non dans l’unité. Il est au centre de toutes les questions, et aucune n’est posée depuis lui seul. C’est pourtant bien de lui qu’il s’agit. L’audience du juge en donne la figure la plus aiguë. C’est le moment où le patient parle le plus directement à une institution, et celui où son intimité est la plus exposée. L’audience est publique par principe. Le juge peut la tenir en chambre du conseil si la publicité porte atteinte à l’intimité de la vie privée, et il doit le faire si le patient le demande. Encore faut-il que le patient soit en état de le demander, ou que le juge en prenne l’initiative. Ce qui s’y discute, c’est précisément ce que le secret professionnel est censé protéger. Le droit a prévu des portes ; il n’a pas changé le principe. Et je ne connais pas encore de réponse satisfaisante à cette rencontre du droit et du secret.

En UMD, la question s’est longtemps posée plus durement encore. Pendant des années, aucun juge ne s’estimait compétent pour statuer sur le placement lui-même : le juge judiciaire renvoyait au préfet, le juge administratif déclinait. Il a fallu que la juridiction chargée de départager les deux ordres de juges, le Tribunal des conflits, tranche le 3 juillet 2023 pour que le juge judiciaire soit reconnu compétent sur l’admission en UMD. Le patient dont le cas a tranché la question y était entré en 2005. Son hospitalisation était contrôlée par le juge, mais il a fallu dix-huit ans pour que soit clarifiée la compétence du juge judiciaire sur la contestation de son placement en UMD. La sortie, elle, se prépare d’abord sur dossier. Le patient peut saisir la commission, mais c’est son dossier qu’elle examine, et l’arrêté qui en découle émane d’une autorité qui statue sur pièces.

Il y a plus troublant. Il arrive qu’un patient gravement psychotique, d’abord trop peu conscient de ses troubles pour comprendre pourquoi on le soigne, évolue favorablement sous l’effet d’une prise en charge adaptée. Le délire s’atténue, la parole devient plus accessible, une distance se creuse avec certaines expériences délirantes. Il commence parfois à reconnaître qu’une part de ce qu’il a vécu tenait à un trouble mental. C’est une réussite thérapeutique, et une vraie. Mais une souffrance neuve peut surgir au même moment. Le patient découvre, ou redécouvre, ce que la maladie a fait de sa vie : les actes qu’il a pu commettre, les liens perdus, les années d’hôpital, les restrictions qui demeurent, ce qui l’attend dehors. Le jeune patient dont je parlais plus haut a continué de pleurer quand le traitement l’a rendu accessible. Mais plus pour les mêmes raisons. Il pleurait sur ce qu’il avait fait. Ce n’était pas le même chagrin.

Ce réveil n’a pas toujours le visage de la tristesse. Je me souviens d’un patient agité qui s’était mis à vendre tout ce qu’il possédait. Les disputes avec sa famille avaient suivi, puis des troubles à l’ordre public, puis l’hospitalisation. Il avait fallu mettre en place une sauvegarde de justice, tenter de récupérer ce qui pouvait l’être, et ce fut long et délicat. Quand il a émergé, il a fallu faire les comptes : ce qui avait été perdu, ce qui avait pu être sauvé. C’est l’heure des comptes. Elle peut être affective, comme pour le jeune patient qui pleurait sur ses actes. Elle peut aussi être matérielle, juridique, familiale. Et elle ne s’accompagne pas forcément de chagrin ; on y rencontre aussi la colère, l’hébétude, parfois l’indifférence.

Après les comptes vient autre chose. Le traitement peut rendre au patient la capacité de comprendre ses actes, de décider de nouveau, de reprendre un peu la main sur sa vie. Il ne lui rend pas ce qu’il a vendu. Le délire se dissipe, les biens ne reviennent pas, et les conséquences matérielles de la maladie survivent souvent longtemps à ses manifestations. Le patient retrouve son jugement dans un monde qui, lui, n’est pas revenu en arrière. Il ne suffit plus de regarder ce que le soin lui a rendu ; il faut voir ce que sa vie lui laisse encore en faire.

D’autres prennent alors le relais. L’assistant de service social, le mandataire chargé de la protection juridique quand il y en a un, parfois un avocat ou un service d’accompagnement administratif tentent de récupérer un bien, de préserver des ressources, de rétablir des droits, ou simplement de rendre la vie de nouveau possible. Certaines pertes resteront définitives, d’autres ne seront compensées qu’en partie. Ce travail-là n’est ni un acte infirmier ni un traitement médical, et il appartient pourtant au soin, si l’on entend le mot au sens large. Nous ne disparaissons pas de l’histoire pour autant. Il nous reste à accompagner celui qui apprend à vivre avec ce qui a été perdu, ce qui a été sauvé, et ce qu’il peut encore reconstruire.

Cette heure des comptes peut aussi prendre la forme d’une dépression post-psychotique, dont la réalité et les mécanismes ont été étudiés. Elle n’a rien de systématique, et ses sources sont multiples, affectives, pharmacologiques, sociales, existentielles. Reste un paradoxe de taille. Le patient peut aller mieux au regard de certains critères psychiatriques et commencer à souffrir davantage de sa situation. Son jugement retrouvé lui permet de mesurer ce que son parcours lui a coûté, et le progrès du traitement devient pour lui une épreuve. Cela ne signifie pas pour autant que le traitement a échoué. Simplement, une amélioration clinique n’épuise pas la question du bien-être, et un soin peut avoir réussi sur les symptômes sans avoir encore répondu à ce dont la personne a besoin.

Cette observation m’arrête parce qu’elle oblige à séparer deux choses que nous tenons souvent ensemble : le retour d’une certaine conscience de la maladie et l’amélioration de l’existence. L’idéal serait qu’une prise en charge adaptée permette au patient, quand c’est possible, de reconnaître peu à peu la nécessité des soins et d’y prendre part. Cette reconnaissance peut faire mal, justement parce qu’elle ouvre sur soi un regard neuf. Et l’adhésion retrouvée ne saurait devenir la preuve que la contrainte initiale était juste. Ce serait encore mesurer la réussite à une conformité, envers le discours médical cette fois. Le soin ne s’arrête ni au recul des symptômes ni à l’obtention d’un accord. Il se poursuit dans l’accompagnement de ce que le patient découvre, comprend ou reconstruit de sa propre vie.

Une autre patiente me revient, d’une époque plus ancienne. Une jeune femme récemment mariée, qui projetait avec son mari d’avoir un enfant, hospitalisée à la demande d’un tiers pour une bouffée délirante aiguë. L’épisode s’accompagnait d’une désinhibition massive. Nous la surveillions de très près ; nous connaissions sa situation. Mais on ne dort pas devant la porte d’une chambre. Une nuit, la ronde l’a trouvée dans le lit d’un autre patient. Il a fallu prendre en urgence des décisions médicales touchant à son projet d’enfant, alors que la question même de son consentement donnait le vertige. Elle est sortie du délire sans aucun souvenir de cette période. Nous lui devions une information loyale ; il a fallu la lui donner. À l’énoncé de ce qu’elle avait vécu, elle s’est effondrée dans une dépression profonde. Je n’ai toujours pas de réponse simple à cette question : ce jour-là, qui avons-nous soigné, et qui avons-nous protégé ?

On retrouve la difficulté du départ. Jugé surtout à la conformité des conduites, le soin risque de confondre amélioration clinique et ajustement aux attentes collectives. Rejeter toute référence normative ne vaudrait pas mieux. Quelqu’un qui peut de nouveau communiquer, nouer des relations, prendre des décisions, vivre dans un cadre moins contraint va réellement mieux, même si l’on en juge à partir de critères partagés. Les normes ne sont pas étrangères au soin : elles servent à reconnaître les difficultés et à évaluer les réponses. La question éthique porte moins sur leur existence que sur la place qu’on leur donne. Le traitement doit-il viser à rapprocher le patient d’un fonctionnement socialement attendu ? Ou partir de ce qui lui est propre, de sa souffrance, de ses capacités, des conditions dans lesquelles sa vie pourrait devenir moins douloureuse et moins entravée ? Les deux chemins se croisent souvent. Ils ne se confondent pas.

Canguilhem redevient ici précieux. Pour lui, la santé ne tient pas à la conformité avec une moyenne ; elle engage la capacité du vivant à nouer de nouveaux rapports avec son milieu et à rouvrir des possibles. Transposée en psychiatrie, l’idée déplace le critère de réussite. Il ne suffit plus de constater que le patient présente moins de signes pathologiques. Il faut chercher ce que cette évolution lui rend possible. Peut-il retrouver une marge de décision, comprendre un peu mieux ce qui lui arrive, vivre des relations moins conflictuelles, une existence qui ne soit pas tout entière organisée autour de la maladie et de ses restrictions ? Et lorsque les troubles altèrent durablement sa capacité à répondre à ces questions, comment continuer à chercher ce qui est un bien pour lui sans lui substituer tout à fait nos attentes ?

Certains patients ne redeviennent pas accessibles, parfois jamais. Malgré les soins, malgré la surveillance, malgré les changements de traitement, de service, de prescripteur, malgré toute une équipe pluridisciplinaire réunie autour d’eux. Je dis autour, parce qu’en psychiatrie il n’y a pas vraiment de chevet. Pour eux, la question de Canguilhem perd son interlocuteur. Personne ne peut dire ce que l’amélioration leur rend possible, tant qu’elle ne vient pas. C’est là que la contention, quand elle dure, pose sa question la plus dure : que soigne-t-on encore, et pour qui ? Elle fait l’objet d’études sérieuses et mériterait à elle seule un autre texte.

C’est sans doute la difficulté la plus exigeante. Respecter l’autonomie ne se réduit pas à recueillir un consentement à un instant donné. Il faut aussi préserver, soutenir ou restaurer les conditions qui permettront à la personne de prendre part, autant qu’elle le peut, aux décisions qui la concernent. Sous contrainte, l’exigence pèse plus lourd, puisque le patient peut d’abord être incapable de reconnaître la nécessité d’une intervention qui lui sera pourtant bénéfique. La contrainte n’est pas un but thérapeutique. Elle ne peut être qu’une condition d’exception, strictement encadrée, qui rend possible, quand il le faut, un soin qui cherche à se passer d’elle. À mesure que les capacités du patient évoluent, la question de sa participation doit être reposée. Les circonstances de l’admission ne l’ont pas tranchée une fois pour toutes.

Rien de tout cela ne remet en cause le principe de l’hospitalisation sans consentement. Je connais trop les situations auxquelles elle répond pour ignorer ce que coûterait son absence. Certaines interventions s’imposent, même quand le patient n’en saisit pas d’emblée la raison. La société a une responsabilité légitime de protection, la médecine une responsabilité de diagnostic et de traitement, et la justice doit garantir que les restrictions de liberté restent fondées, proportionnées, contrôlées. Il serait pourtant dangereux de croire que la rencontre de ces responsabilités suffit à garder le patient au centre du soin. Il peut faire l’objet d’une décision médicalement justifiée sans pouvoir encore en reconnaître le sens, subir une contrainte nécessaire et en souffrir intensément, aller mieux cliniquement sans que sa vie lui paraisse meilleure, et retrouver enfin assez de lucidité pour mesurer combien la maladie, son histoire et les soins reçus ont changé le cours de son existence.

La réussite thérapeutique ne s’apprécie donc pas d’un seul point de vue. L’ordre public ne définit pas la santé. La conformité des conduites ne fait pas le rétablissement. Le respect des procédures ne garantit pas à lui seul la justesse de chaque décision. Aucun de ces éléments ne peut pourtant être écarté. L’exigence est peut-être de les tenir distincts tout en acceptant qu’ils coexistent. La société doit pouvoir se protéger, le médecin soigner, le juge contrôler, sans qu’aucun d’eux fasse disparaître le patient derrière la légitimité de sa fonction. Et nous, soignants du quotidien, avons à interroger ce que nos observations et nos habitudes nous font tenir pour une amélioration.

Voilà ce qui me dérange le plus. Je n’ai pas découvert une violence que j’aurais ignorée, et je ne m’apprête pas à contester la légitimité d’un système. Ce qui me trouble, c’est l’idée que nous ayons pu, parfois, sans nous en rendre compte, confondre la réussite du traitement avec la satisfaction des attentes auxquelles il devait répondre. Je ne dis pas que cette confusion est permanente, ni qu’elle domine nos pratiques. Elle reste possible, et c’est justement parce que les critères de notre jugement nous paraissent aller de soi. On peut être convaincu d’avoir bien soigné, avoir réellement fait reculer les symptômes et les risques, et laisser presque intacte la question de ce que ce mieux représente pour le patient. Reste une question que je ne veux pas refermer trop vite. Quand nous disons qu’un patient va mieux, parlons-nous de ce qu’il est désormais capable de vivre, ou de ce que nous n’avons plus à supporter de sa maladie ? Les deux peuvent coïncider, et une bonne part de notre travail consiste à les faire coïncider. Ce n’est pas la même chose. La réflexion éthique commence peut-être là, au moment où nous acceptons d’interroger ce que nous appelons une réussite, y compris quand nos interventions nous semblent parfaitement justifiées.

Sources