Elles avaient presque tout prévu…

Une histoire de tutorat, d’activité thérapeutique, et de ces évidences qu’on ne découvre parfois qu’en les oubliant.

Résumé

Dans une unité pour malades difficiles, où l’hospitalisation sous contrainte fait partie du quotidien, deux étudiantes infirmières préparent avec un soin remarquable une activité thérapeutique. Le projet est ingénieux, les objectifs sont atteints, le jeu dépasse toutes les attentes et les patients s’amusent franchement. Tout semble parfaitement organisé… sauf que les étudiantes ont oublié l’essentiel ! Derrière cette situation aussi cocasse qu’inattendue se dessine une réflexion sur le consentement, les évidences que l’expérience professionnelle finit par rendre invisibles et cet art du tutorat qui consiste à accompagner les initiatives sans transformer chaque maladresse en faute. Une petite histoire d’un jeu de l’oie qui rappelle qu’en psychiatrie, même lorsque l’hospitalisation est imposée, certaines choses ne se décrète pas...

Le cadre du stage

Quand nous accueillons des étudiants infirmiers dans notre unité pour malades difficiles, nous commençons par leur donner un cadre. Le livret d’accueil présente l’UMD, le parcours des patients, l’organisation des soins et des activités. Il rassemble aussi des ressources pédagogiques, dont j’ai rédigé une partie sous la supervision des maîtres de stage, et que des collègues relisent. Ce dispositif comporte des objectifs de stage qui nous sont propres, distincts de ceux que formulent les étudiants. Eux arrivent avec leurs attentes et ce qu’ils veulent apprendre ; nous savons ce que ce lieu peut leur offrir et ce qu’il nous paraît indispensable qu’ils y rencontrent. Le stage se construit entre les deux, qui ne coïncident pas toujours.

Comme tuteur, je tiens beaucoup aux rendez-vous pédagogiques, et les bilans de mi-stage et de fin de stage n’y suffisent pas. Nous demandons aux étudiants de rédiger des macro-cibles, d’élaborer des projets de soins et de préparer eux-mêmes des interventions, présentées et discutées avant d’être menées auprès des patients.

Deux interventions comptent particulièrement. La première est une activité thérapeutique : partir de besoins repérés chez les patients, en fixer les objectifs et les modalités, la relier au projet de soins. La seconde relève de la promotion de la santé ; elle permet de réinvestir ce que les étudiants ont appris pendant le service sanitaire, le plus souvent en première année.

Si je tiens à les séparer, c’est que la démarche n’est pas la même. Dans un cas, l’étudiant transpose des acquis anciens dans un milieu clinique qu’il découvre. Dans l’autre, il apprend à bâtir une intervention pour des personnes dont il a d’abord étudié les besoins et les capacités. Cela vaut bien au-delà de la psychiatrie, partout où l’on accompagne des personnes vulnérables, ne serait-ce que pour les aider à conserver ce qu’elles savent encore faire.

C’est dans ce cadre que deux étudiantes sont venues me présenter leur projet. Je ne m’attendais pas à la suite.

Un jeu de l’oie pour deux exigences

Elles avaient bien compris que nous attendions deux interventions. L’une d’elles a pourtant eu une idée : pourquoi ne pas tout réunir en une seule activité ? Le gain de temps sautait aux yeux, et je ne doute pas qu’il ait pesé dans la balance. Restait à savoir si la solution tenait sur le plan pédagogique.

Leur projet prenait la forme d’un jeu de société : le parcours d’un jeu de l’oie, avec des questions à la manière du Trivial Pursuit. On avançait sur le plateau en répondant à des questions sur l’hygiène, le tabac, la vie quotidienne, la gestion des émotions, la santé en général. Chaque bonne réponse rapportait des points, comptés à l’arrivée. Surtout, le jeu laissait de la place pour discuter, ce qui l’empêchait de tourner au simple questionnaire.

Mon premier réflexe a été de leur rappeler que j’avais demandé deux interventions, et pas une. J’y tenais, puisque chacune répondait à une intention différente. Puis je me suis retenu. Si une seule réalisation permettait de travailler les compétences attendues, au nom de quoi en exiger deux ?

J’ai donc regardé le projet de près, et il m’a convaincu. Les questions étaient nombreuses et bien choisies. Les étudiantes avaient lu les dossiers, repéré les besoins, et retenu quatre patients dont l’attention, la capacité d’échange et le niveau d’abstraction rendaient l’activité possible. Le travail était assez précis pour coller aux situations individuelles, assez souple pour une animation de groupe.

Il y avait là une vraie activité thérapeutique, et une vraie action de promotion de la santé. Loin d’appauvrir la consigne, leur idée montrait qu’elles en avaient saisi les deux versants et savaient les tenir ensemble. J’ai validé. Nous avons fixé le lieu, la date, les conditions.

Quarante minutes au lieu de vingt

Le jour venu, tout s’est très bien passé. Les quatre patients ont joué de bon cœur, les questions ont suscité des réponses variées et les échanges se sont noués sans effort. Certaines discussions sont parties dans des directions que personne n’avait prévues : de petits débats improvisés, qui ont nourri le jeu sans le faire dérailler.

Les étudiantes avaient prévu une vingtaine de minutes. Nous en avons passé plus de quarante. Rien d’étonnant : évaluer la durée d’une intervention est l’une des difficultés les plus courantes chez les étudiants. Entre les explications, les hésitations et les digressions, rien ne se déroule jamais comme sur la fiche de préparation. Avec des patients très fatigables, ou dont l’attention décroche vite, ce débordement aurait pu poser problème. Ce n’était pas le cas de ce groupe, que je connaissais bien.

J’avais tout de même une réserve, que j’ai gardée pour moi sur le moment. Quand on parle d’hygiène, j’aime qu’il y ait un temps de pratique : se laver les mains, se brosser les dents, passer du savoir au geste. Le jeu n’en prévoyait pas. Ce manque n’enlevait rien à la qualité de l’ensemble, et je ne voyais pas l’intérêt de casser une dynamique qui fonctionnait si bien.

Le versant relationnel était là, lui aussi. Un jeu collectif oblige à écouter, à attendre son tour, à composer avec la réponse d’un autre et à respecter des règles communes. Les patients l’ont fait sans difficulté. Je me garderai pourtant d’y voir des acquisitions nouvelles : ces capacités, ils les avaient déjà, et nous le savions. L’activité leur a offert l’occasion de les exercer dans un moment agréable, sur des sujets qui les concernaient, et c’est précisément ce qu’on attend d’un travail de maintien des acquis. Inutile, pour autant, de transformer chaque comportement adapté en progrès clinique.

À la fin de la séance, les étudiantes avaient de quoi être contentes. Le projet avait tenu ses promesses, les patients avaient passé un bon moment, et les discussions étaient allées plus loin que prévu. Il restait pourtant un détail, assez savoureux.

« Vous voulez jouer ? »

Elles avaient pensé aux questions, au plateau, aux règles, au matériel, à la salle, à la durée, aux objectifs. Elles avaient même choisi les patients. Une préparation sérieuse, presque méticuleuse. Il ne manquait qu’une chose : personne n’était allé proposer aux patients de participer.

Je le leur avais pourtant rappelé plusieurs fois. Quelques jours avant la séance, rien n’avait été fait. Elles ont donc dû aller chercher les patients au dernier moment, pour leur présenter une activité dont ils n’avaient jamais entendu parler.

J’avoue que la scène m’a beaucoup amusé. Imaginez quelqu’un qui entre dans une salle et s’adresse aux personnes présentes, l’une après l’autre : « Vous voulez jouer ? Vous voulez jouer ? » L’intention est sympathique. Mais après tout le travail qui avait précédé, la démarche avait quelque chose de franchement incongru. Je pensais à un soignant courant après les passants dans la rue, brassard et tensiomètre à la main, pour leur proposer de prendre leur tension. On ne doute pas de sa bonne volonté. On s’interroge un peu sur la méthode.

Dans la vie de tous les jours, quand on organise quelque chose avec d’autres, on commence par les inviter. On leur dit ce qu’on a en tête, on voit si ça leur dit, on fixe un moment. Personne ne préparerait une soirée de bout en bout sans avoir prévenu ses invités. À l’hôpital, pourtant, ce geste élémentaire peut passer au second plan, derrière l’organisation et la préparation des soins.

Les patients, elles n’avaient pensé qu’à eux. Elles avaient consacré l’essentiel de leur travail à étudier leurs besoins, à ajuster l’activité à leurs capacités. Simplement, elles les avaient pensés sans aller les voir. Il leur manquait le passage de cette connaissance à la rencontre : le moment où l’on présente une proposition à quelqu’un, et où l’on attend sa réponse.

Ce que l’étudiant ne voit pas

Ma propre pratique n’est sans doute pas étrangère à cet oubli. J’aime emmener les étudiants quand je vais en salle proposer une activité : ils voient ainsi une intervention se construire au contact des patients, parfois sans aucune préparation écrite. Il m’arrive de proposer quelque chose sur le moment, d’en ajuster le contenu aux personnes présentes, de laisser mes objectifs évoluer en cours de route.

Vu de l’extérieur, cela peut ressembler à de l’improvisation. Ce n’en est pas. Je connais les patients : ce dont ils ont besoin, ce qu’ils peuvent faire, ce qui les intéresse. Je connais le service, les emplois du temps, les activités déjà programmées, les moments où chacun a des chances d’être disponible. Quand je propose une activité, une bonne partie de la décision est déjà prise. Les objectifs thérapeutiques sont bien présents dans mon raisonnement ; je ne prends simplement plus toujours le temps de les formuler avant d’agir.

Avec les années, certaines opérations deviennent si familières qu’elles semblent se faire toutes seules. Un regard sur la salle, deux ou trois mots échangés, et je sais quoi proposer, à qui, dans quelles conditions. La participation reste libre, bien entendu, et l’activité se règle sur ceux qui ont envie d’y entrer.

C’est peut-être là que tout s’est joué. Quand je propose une activité dans l’instant, l’invitation et l’activité ne font qu’un : je demande, on me répond, nous commençons. Les étudiantes ont pu voir ce geste unique sans percevoir qu’il se dédouble dès qu’une activité est programmée à l’avance, avec d’abord le temps de la proposition, puis, plus tard, celui de la séance. Chez moi, les deux se confondent ; dans leur projet, plusieurs jours devaient les séparer.

Cela ne vaut pas excuse pour autant. La situation n’était pas la même : elles avaient préparé leur projet plusieurs jours à l’avance, constitué un groupe précis, fixé un rendez-vous. Aller voir les patients faisait partie de cette préparation, et je le leur avais rappelé.

L’épisode m’a tout de même fait réfléchir à ce que les étudiants voient vraiment quand ils regardent travailler un professionnel expérimenté. Ils voient les gestes, entendent les propositions, assistent aux ajustements. Le raisonnement clinique et organisationnel qui précède tout cela leur échappe en grande partie. Ce qui est devenu un automatisme pour le soignant reste, pour celui qui apprend, une suite d’opérations à découvrir et à relier entre elles.

C’est aussi notre travail de tuteur que de remettre des mots sur ces raisonnements que l’expérience a rendus muets. Cela suppose parfois de dire, avant ou après, ce qui nous a fait choisir telle activité plutôt qu’une autre, tel patient plutôt que tel autre.

Le droit de dire non

Nous travaillons dans une unité où les patients sont hospitalisés sous contrainte. Le cadre est particulier, les restrictions de liberté parfois lourdes. Cela ne veut pas dire que les personnes y perdent toute autonomie, ni toute capacité à dire ce qu’elles préfèrent.

Être hospitalisé sans son consentement ne revient pas à confier à d’autres le droit de décider de tout à sa place. Quand une personne peut comprendre une proposition d’activité et dire si elle veut y prendre part, son choix doit être respecté. La contrainte ne fait pas disparaître cette exigence.

Les étudiantes avaient établi que quatre patients pouvaient tirer profit de leur intervention. Leur jugement reposait sur des éléments cliniques solides. Il ne disait rien, en revanche, de l’envie de ces patients de participer. Avoir repéré un besoin chez quelqu’un ne nous autorise pas à décider à sa place de ce qu’il voudra en faire.

D’où l’importance de l’invitation. C’est le moment où l’on présente le projet, où l’on explique comment les choses vont se passer, où l’on s’assure que la personne est disponible. C’est aussi un espace où elle peut montrer de l’intérêt, émettre une réserve, ou tout simplement refuser. Dans une institution où tant de décisions lui échappent déjà, ces quelques occasions de choisir n’en ont que plus de poids.

Ce jour-là, la sollicitation tardive n’a heureusement rien abîmé. Les quatre patients étaient disponibles et ont accepté volontiers. Le hasard avait même bien fait les choses : les ateliers d’ergothérapie n’avaient pas lieu ce matin-là, les professionnels étant retenus en réunion. La proposition tombait à point pour rompre la routine.

Je connaissais assez les patients et l’organisation de la matinée pour savoir que tout pouvait bien se passer. J’ai donc laissé les étudiantes mener leur activité. Elles n’ont forcé personne, et les patients ont visiblement apprécié. Il faudrait pourtant revenir, ensuite, sur la façon dont leur participation avait été préparée, ou plutôt sur la façon dont elle ne l’avait pas été.

Une erreur, pas une indignité

Quand nous avons repris la séance ensemble, elles ont tout de suite vu ce qui clochait. Leur premier mouvement a été de s’accuser d’un manque de considération envers les patients. Elles étaient sincèrement gênées d’avoir oublié quelque chose d’aussi élémentaire, au point de se juger bien plus durement que je ne le faisais.

J’ai voulu leur rappeler ce qu’avait réellement été leur travail. Depuis le départ, elles avaient cherché à construire une activité utile, ajustée aux besoins des patients. Elles y avaient passé du temps, avaient pensé à chacun, et le résultat était d’une qualité indiscutable. Rien dans tout cela ne trahissait de l’indifférence.

Elles avaient oublié une étape importante, c’est vrai. Mais un oubli ne résume pas une attitude professionnelle. Celui-ci révélait une difficulté à anticiper, et une question relationnelle qui méritait d’être comprise. Il ne permettait pas de conclure qu’elles avaient, au fond, manqué de considération.

Dans le tutorat, je tiens à ne pas confondre l’analyse d’une erreur avec le jugement porté sur celui qui la commet. Une maladresse peut être reconnue et discutée sans devenir une faute morale. À dramatiser chaque écart entre le prévu et le réalisé, on finirait par faire de la moindre difficulté d’apprentissage une source de culpabilité.

Nous avons donc repris les faits, simplement, à leur juste mesure. L’activité était réussie. Les patients avaient participé de leur plein gré. Personne n’avait été lésé. Les étudiantes, elles, avaient découvert qu’une préparation excellente peut rester incomplète si l’on oublie de solliciter à temps ceux à qui elle s’adresse.

L’image de leur invitation improvisée nous a fait sourire. Sans moquerie : c’était le rire de quelqu’un qui tombe sur une évidence qu’il avait, l’espace d’un moment, perdue de vue. Je parierais d’ailleurs que cette petite incongruité leur restera plus longtemps en mémoire que bien des conseils reçus pendant le stage.

Laisser faire, puis reprendre

Si cette histoire me tient à cœur, c’est aussi parce qu’elle dit quelque chose de la manière dont j’essaie d’accompagner les étudiants. Le tutorat ne consiste pas à obtenir l’exécution parfaite d’une suite de consignes. Il demande de faire une place à l’initiative, d’accepter qu’une proposition ne ressemble pas à ce qu’on avait imaginé, et de reconnaître ce qu’on apprend en faisant.

J’aurais pu imposer les deux interventions prévues au départ. J’aurais pu, voyant que rien ne bougeait, aller moi-même solliciter les patients. Mais le projet était bon et, connaissant les patients comme l’organisation de la matinée, je ne voyais pas de raison clinique de me substituer aux étudiantes. Je n’ai pas laissé l’oubli se produire pour en tirer une leçon : je le leur avais rappelé plusieurs fois. J’ai seulement choisi de ne pas faire à leur place ce qu’elles pouvaient encore faire elles-mêmes.

Cette latitude a évidemment ses limites. Elle se mesure aux capacités des étudiants et aux risques de la situation. Il n’est pas question de laisser arriver quoi que ce soit qui menace la sécurité, la dignité ou les droits d’une personne, au prétexte d’un apprentissage. Mais lorsque les conditions s’y prêtent, il vaut parfois mieux laisser les étudiants éprouver les conséquences d’une préparation imparfaite, puis les aider à comprendre ce qui s’est passé.

Ce qui rend ce cas particulier, c’est que l’intervention a réussi. Nous n’avons pas eu besoin d’un échec pour voir ce qui pouvait être amélioré. Les étudiantes ont appris à partir d’une activité qui avait atteint ses objectifs, et cette réussite a même facilité la discussion : on pouvait reconnaître pleinement la qualité de leur travail tout en regardant de près l’étape qu’elles avaient laissée de côté.

Cela me paraît plus fécond qu’une évaluation qui ramènerait la situation à une grille de critères cochés ou non. Les compétences professionnelles ne se réduisent pas à une somme de gestes bien exécutés. Elles se forment aussi dans la compréhension des circonstances, dans l’attention portée aux conséquences, et dans la capacité à revenir sur ses propres choix.

Le plateau est resté

Le jeu était si réussi que nous avons souhaité le garder dans le service. Nous en avons parlé aux étudiantes, qui ont accepté : le plateau et les questions sont désormais à disposition pour de prochaines activités.

Nous pourrons les reprendre avec d’autres patients, selon leurs besoins, leurs capacités et leurs envies. Un travail conçu pour répondre aux objectifs d’un stage devient ainsi une ressource pour toute l’équipe.

Cette suite me réjouit, parce qu’elle rappelle que le stage n’est pas seulement un lieu où les étudiants viennent recevoir. Ils apportent leurs idées, leur créativité, ce qu’ils ont vécu ailleurs, et parfois des propositions auxquelles nous n’avions pas songé. Quand le travail d’un étudiant trouve sa place dans le quotidien d’un service, cette contribution mérite d’être reconnue pour ce qu’elle est.

Ces deux étudiantes ont conçu une activité de qualité, l’ont menée sérieusement, et nous laissent un support que nous aurons plaisir à réutiliser. Leur oubli n’y retire rien. Il fait partie de ce qu’elles auront appris.

Ce que j’en retiens

Les petits décalages entre leur projet et sa réalisation leur auront sans doute appris plus qu’elles ne l’avaient prévu : que le temps du soin déborde celui de l’intervention, que les gens ne sont pas forcément disponibles au moment où nous l’avons décidé, et qu’une proposition thérapeutique, si bien conçue soit-elle, doit encore rencontrer l’accord de ceux à qui elle s’adresse.

Quant à moi, j’avais prévu de leur enseigner deux démarches de soins. Elles m’ont amené à regarder ce que des années de pratique avaient rendu implicite.

Elles avaient pensé à presque tout, et le résultat avait dépassé leurs attentes. Il ne leur restait, au fond, qu’à inviter les patients. Je serais bien étonné qu’elles l’oublient une seconde fois.

Sources et crédits